Artículo del Mes:

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Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study

Revisado por Dr Andrés Aizman

Fecha de publicación: 15 de Julio, 2017

Tipo de artículo: Estudio de cohorte prospectivo multicéntrico.

Lugar de publicación: The Lancet

DOI: 10.1016/S0140-6736(17)30885-1

Enlace: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)30885-1/fulltext

Razón de Selección: Si bien la incidencia de Embolía Pulmonar (EP) ha aumentado en forma significativa tras la aparición de exámenes diagnósticos más sensibles como la Angiografía por TAC (AngioTAC), la mortalidad asociada se ha mantenido estable. Esto sugiere un sobrediagnóstico, es decir, diagnóstico de cuadros que no tienen un impacto real en desenlaces clínicos relevantes para el paciente. A su vez, el porcentaje de AngioTAC que resultan positivos para EP es muy bajo, variando entre un 12 o 24% según la serie que se examine. Esto expone a pacientes a medio de contraste y radiación, con potenciales complicaciones precoces (hipersensibilidad, nefrotoxicidad) y tardías (aumento en la incidencia de cáncer, en particular en mujeres jóvenes que sufren irradiación de tejido mamario).

Contenido: Estudio de cohorte prospectivo multicéntrico que incluyó a pacientes consecutivos con sospecha diagnóstica de EP. Los pacientes fueron evaluados según la presencia de 3 criterios: Hemoptisis, Signos de Trombosis Venosa Profunda (TVP) y diagnóstico de EP como más probable (criterios YEARS) sumado a Dímero D. 

Se consideraba descartado el diagnóstico de EP en aquellos pacientes sin ninguno de los criterios YEARS y concentraciones de Dímero D bajo 1000 ng/ml o en aquellos con uno o más criterios YEARS y concentraciones de Dímero D bajo 500 ng/ml. A los otros pacientes se les solicitó AngioTAC. El outcome primario fue la incidencia de eventos tromboembólicos en aquellos pacientes en los que se descartó EP a 3 meses de seguimiento. El outcome secundario fue el  número de AngioTAC requeridos utilizando el algoritmo propuesto versus estrategia previa basada en algoritmo diagnóstico de Wells.

Breve resultado: 3465 pacientes fueron evaluados utilizando el algoritmo YEARS. 456 pacientes fueron diagnosticados con EP (13%). A 2946 pacientes (85%) se les descartó EP, de estos, 18 pacientes presentaron Tromboembolismo a 3 meses de seguimiento (0.6%) (6 de estos con EP fatal (0.2%)). No se solicitó AngioTAC a 1651 pacientes (48%) comparado con 1174 (34%) si se hubiese utilizado el score de Wells y Dímero D menor a 500 ng/ml.

Novedades: El algoritmo YEARS simplifica la estrategia diagnóstica validada hasta hoy. Implica al menos 2 cambios fundamentales. La solicitud de Dímero D es simultánea o previa a la estimación de probabilidad pretest y todo paciente con Dímero D menor a 500 ng/ml tiene el diagnóstico de EP descartado, independiente de que el clínico considere su diagnóstico como el más probable.

Impacto en conductas: La solicitud inmediata de Dímero D antes de evaluar la probabilidad pretest, constituye una práctica habitual en servicios de urgencia y pudiese acortar los tiempos de espera (estudios posteriores muestran alta desde el servicio de urgencia 60 minutos antes) y acelerar el diagnóstico permitiendo un tratamiento más oportuno (los pacientes inician el tratamiento 53 minutos antes). Sin embargo, es probable que algunos médicos contaran con el resultado del Dímero D al definir si el diagnóstico de EP era el más probable o no, influyendo de alguna manera en su estimación y por ende en los puntos de corte del Dímero D.

Por otra parte, pensar que un examen (en este caso el Dímero D) por sí solo puede descartar una patología sin considerar el juicio clínico, puede ser complejo. Es claro de todos modos que un Dímero D menor a 500 ng/ml, nos debe hacer cuestionar seriamente nuestra sospecha diagnóstica.

Una reducción absoluta de un 14% en la necesidad de solicitar AngioTAC constituye un importante avance, disminuyendo la exposición de nuestros pacientes a contraste y radiación, además de reducir los tiempos de espera y los costos.

Por último, la aplicación de este algoritmo parece disminuir el diagnóstico de EP subsegmentaria, patología de dudosa significancia clínica y que parece no requerir tratamiento específico en la mayoría de los casos.