Info Caso Clínico Enero

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INFORMACIÓN

Pregunta 1

¿Cuál es el estudio de laboratorio inicial en la aproximación diagnóstica de su hiponatremia?

  1. Osmolaridad plasmática
  2. FE Na
  3. Na urinario y osmolaridad urinaria
  4. ADH plasmática
  5. Cortisol y TSH

Respuesta correcta (3):

Na urinario y osmolaridad urinaria

El caso nos presenta un paciente con hiponatremia severa sintomática. En el enfrentamiento diagnóstico de una hiponatremia, lo primero es evaluar la osmolaridad plasmática, para determinar si se trata de una hiponatremia hiposmolar. Esto se puede hacer fácilmente, calculando la osmolaridad plasmática a partir de elementos de laboratorio general como la glicemia y uremia y descartando la presencia de otros compuestos osmóticamente activos como el manitol. En este caso, la glicemia es normal y el BUN levemente elevado, lo que sumado al sodio de 111, nos da una osmolaridad plasmática calculada de 240 mOsm/lt. Si no existe sospecha de la presencia de compuestos exógenos osmóticamente activos, la osmolaridad plasmática calculada no tiene una diferencia importante con la osmolaridad plasmática medida

En este contexto, el siguiente paso en el enfrentamiento clásico es  la estimación del VEC; sin embargo, es cada vez más difícil la evaluación del VEC basándose sólo en el examen físico, por lo que es necesario complementar dicha estimación con algunos exámenes de laboratorio general como el BUN y ácido úrico y más especificamente con el Na urinario. Un Na urinario < 30 meq/l tiene una sensibilidad de 63 a 75% y una especificidad de 85 a 100% para hipovolemia; por el contrario un NaU > 30 meq/l tiene una sensibilidad de 82 a 100% y una especificidad de 52 a 75% para euvolemia.

La FeNa ha sido utilizada en pacientes con Insuficiencia renal aguda para diferenciar componente prerrenal de renal, ya que será <1% en pacientes hipovolémicos o con componente prerrenal y será >2% en quienes se presentan con insuficiencia renal de causa parenquimatosa. En dicha situación, en que habitualmente se trata de pacientes oligúricos, el FeNa es mejor que el sodio NaU aislado, ya que su valor no se ve alterado por el volumen urinario.

En el caso de los pacientes hiponatrémicos, en que es necesario diferenciar euvolemia de hipovolemia, la carga de Na a excretar y la velocidad de filtración glomerular (VFG) son normales o altas; en esta situación el NaU es mas preciso para evaluar la volemia que la FeNa.

Un caso especial es el uso de diuréticos, que puede falsamente aumentar la excrecion de Na, dando valores elevados a pesar de presentar hipovolemia. En estos casos, tanto el NaU como el FeNa pierden su valor diagnóstico y se recomienda complementar el estudio con Fracción excretada de Ácido Úrico, que no se ve influida por el uso de diuréticos.

La osmolaridad urinaria, evalúa si la hiponatremia es secundaria a la acción de la Hormona Antidiurética (ADH), ya que fisiológicamente, cuando las osmolaridad plasmática es < 270 mOSm/lt, el nivel de ADH debería ser cercano a 0, lo que resultaría en una Osmolaridad urinaria < 100 mOsm/lt, es decir, una orina máximamente diluida.

Los niveles de ADH raramente son medidos y no tienen ningún valor en el diagnóstico etiológico, ya que la gran mayoría de las hiponatremias son mediadas por ADH, ya sea por una reacción fisiológica o por una secreción inadecuada. Al medir la osmolaridad urinaria, ya podemos evaluar si hay o no presencia de ADH, sin necesidad de medir sus niveles plasmáticos.

Por último, cortisol y TSH son medidos cuando ya hemos determinado que se trata de una hiponatremia hipotónica con sodio urinario elevado, ya que la hiponatremia asociada a estos desórdenes endocrinológicos, se debe a la ausencia de feedback negativo del cortisol y T4, respectivamente, lo que genera un aumento de CRH o TRH, que estimulan la secreción de ADH a nivel de la hipófisis.

Referencias

  1.  2015 Aug 4;163(3)Ann Intern Med.Henry DA. In the clinic: Hyponatremia. :ITC1-19. doi: 10.7326/AITC201508040.
  2. Hoorn EJ, Halperin ML, Zietse R. Diagnostic ap- proach to a patient with hyponatremia: tradi- tional versus physiology- based options. QJM. 2005;98:529-40. [PMID: 15955797]
  3. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia:expert panel recommendations. Am J Med. 2013;126:S1-42. [PMID: 24074529] 

  4. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al. Hyponatremia Guideline De- velopment Group. Clini- cal practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatremia. Eur J Endocrinol. 2014;170: G1-G47. [PMID: 24074529] 

  5. Decaux G, Musch W. Clinical laboratory evaluation of the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Clin J Am Soc Nephrol. 2008 Jul;3(4):1175-84. doi: 10.2215/CJN.04431007. Epub 2008 Apr 23.

Pregunta 2

Se reciben los resultados:

-Na U: 116 meq/lt

-OsmU: 583 mOsm/lt

¿Cuál es la causa más probable de Hiponatremia en este paciente?

a) Hipovolemia 2ª a cuadro gastrointestinal

b) SSIADH

c) ISSRR

d) Hipotiroidismo

e) Encefalopatía perdedora de sal

Respuesta correcta:

(C) ISSRR

Clínicamente, nuestro paciente se presenta con signos de hipovolemia, dado por la hipotensión, taquicardia y mucosas secas; esto sumado a su hiponatremia severa, hiperkalemia y leve grado de falla renal, nos hacen sospechar fuertemente una crisis adrenal, es decir una insuficiencia suprarrenal primaria. En este aspecto, el NaU elevado, nos traduce una deficiencia de mineralocorticoides y la OsmU elevada, es el reflejo de la presencia de ADH gatillada por hipovolemia

La hiponatremia es la alteración de laboratorio más frecuente en la ISSRR, tanto primaria como secundaria, estando presente aproximadamente en el 85% de los casos y llegando al 100% en la crisis adrenal.

El NaU elevado, descarta que se trate de una hiponatremia secundaria a pérdidas extrarrenales, ya que de ser así, la hipovolemia estimularía el eje renina- angiotensina – aldosterona, lo que se traduciría en una reabsorción máxima de sodio a nivel renal, resultando en un NaU bajo. En el caso de pérdidas gastrointestinales altas (vómitos), el NaU puede no ser representativo, dado la excreción de bicarbonato de sodio a nivel renal, en compensación a la alcalosis metabólica provocada por los vómitos.

Como ya comentamos, la OsmU alta traduce presencia de ADH, ya que a pesar de una osmolaridad plasmática baja, el paciente presenta una orina concentrada, es decir, reabsorbe agua a nivel renal. Sin embargo, esto se debe a un estímulo fisiológico: la hipovolemia. Sabemos que los estímulos para la secreción de ADH se pueden clasificar en osmóticos y no osmóticos; el estímulo osmótico es el más importante y permanente, es decir, que con cambios mínimos en la osmolaridad plasmática, la secreción de ADH aumenta proporcionalmente. Por otra parte, entre los estímulos no osmóticos tenemos la hipovolemia, las náuseas, el dolor y de estos el más potente es la hipovolemia. Se necesita un cambio de aproximadamente 10% en la volemia para lograr dicho estímulo, pero una vez alcanzado este umbral, el aumento en la secreción de ADH es exponencial y muy potente. Así, en este caso, el paciente está bajo un efecto potente de ADH, pero es una reacción apropiada ante la hipovolemia, por lo que no podemos hablar de SSIADH.

Como ya comentamos antes, el hipotiroidismo genera aumento de la secreción de ADH, debido a la ausencia del feedback negativo a nivel hipotalámico e hipofisiario. Sin embargo, este estímulo es muy pobre y requiere una elevación muy importante de TSH para desencadenar hiponatremia. Se estima que por cada 10 UI de aumento de la TSH, se produce una disminución de 0.1 meq/lt de la natremia. Por lo tanto, es una causa muy infrecuente de hiponatremia y habitualmente está asociado a otro cuadro, como insuficiencia suprarrenal o SSIADH.

La encefalopatía perdedora de sal es una entidad poco frecuente, asociada principalmente a Hemorragia subaracnoídea (HSA) o a otras patologías neuroquirúrgicas. Su fisiopatología no está del todo esclarecida, pero se postula que habría un aumento en el péptido natriurético cerebral, que provocaría un aumento de la excreción de sodio a nivel renal. Esto provocaría hipovolemia con el subsecuente estímulo para la secreción de ADH, lo que empeoraría la hiponatremia. Por esta razón, en la encefalopatía perdedora de sal, encontraremos Un NaU y OsmU elevadas, asociado a hipovolemia clínica. En este paciente, la ausencia de patología neuroquirúrgica y Un TAC de cerebro normal, hacen poco probable este diagnóstico.

Referencias

  1. Fenske W, Maier SK, Blechschmidt, et al. Utility and limitations of the traditional diagnostic approach to hyponatre- mia: a diagnostic study. Am J Med. 2010;123: 652-59. [PMID: 20609688]
  2. Martin Cuesta, MB, MD, Research Registrar in Endocrinology, C.J. Thompson, MB, MD, FRCPI, Professor. The syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD). Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 30 (2016) 175e187
  3. Cuesta M1, Hannon MJ1, Thompson CJ2. Diagnosis and treatment of hyponatraemia in neurosurgical patients. Endocrinol Nutr. 2016 May;63(5):230-8. doi: 10.1016/j.endonu.2015.12.007. Epub 2016 Mar 8.

Pregunta 3

Con respecto a la ISSRR, es correcto:

  1. Sólo la ISSRR primaria se asocia a hiponatremia
  2. La hipoglicemia es más frecuente en la ISSRR primaria
  3. La hiperkalemia es muy frecuente en la ISSRR primaria
  4. La hiperkalemia sólo se presenta en la ISSRR primaria
  5. Ninguna de las anteriores.

Respuesta correcta (4):

la hiperkalemia sólo se presenta en la ISSRR primaria

A diferencia de la hiponatremia, que está presente tanto en la ISSRR primaria como secundaria, la hiperkalemia es exclusiva de la enfermedad de Adison, debido a que está relacionada con la deficiencia de mineralocorticoide y no de cortisol. Sin embargo, estudios muestran que sólo se encuentra en el 30 a 40% de de estos pacientes. En el caso de la ISSRR central o secundaria el déficit de ACTH a nivel hipofisiario, provoca un déficit de cortisol, pero no de aldosterona, ya que la secreción de dicha hormona está regulada por el eje renina- angiotensina.

Como ya se ha mencionado, la hiponatremia está presente tanto en la ISSRR primaria como secundaria, debido a que la ausencia del feedback negativo causado por el cortisol a nivel hipotalámico, genera un aumento de CRH que estimula la secreción de ADH a nivel hipofisiario.

La hipoglicemia se puede presentar en ambas formas de ISSRR, pero es más frecuente en la ISSRR secundaria, ya que en este caso, se suma al déficit de cortisol, la ausencia de somatostatina, que frecuentemente acompaña al déficit de ACTH. Tanto el cortisol como la somatostatina desempeñan un importante rol, como hormonas de contrarregulación frente al stress, por lo que si ambas son deficitarias, el riesgo de hipoglicemia es mayor.

Finalmente, como ya hemos dicho, la hiperkalemia sólo está presente en la ISSRR primaria, ya que se debe al déficit de mineralocorticoides.

Referencias

(8) Reddy P1. Clinical approach to adrenal insufficiency in hospitalised patients. Int J Clin Pract. 2011 Oct;65(10):1059-66. doi: 10.1111/j.1742-1241.2011.02718.

(9) Troy H.K. Puar, MBBS, MRCP (UK), Nike M.M.L. Stikkelbroeck, MD, PhD,Lisanne C.C.J. Smans, MD, PhD,Pierre M.J. Zelissen, MD, PhD, Ad. R.M.M. Hermus, MD, PhD Adrenal Crisis: Still a Deadly Event in the 21Century. The American Journal of Medicine, Vol 129, No 3, March 2016.

Pregunta 4

Considerando el grado de hiponatremia, la sospecha diagnóstica y los síntomas del paciente. Además de solicitar un cortisol basal ¿Cuál sería el manejo más apropiado para este paciente?

  1. Infusión de suero salino hipertónico al 3% a 40 cc/hr.
  2. Bolos de suero salino hipertónico al 3% de 100-150 cc en 10 minutos, con un máximo de 3 bolos.
  3. Infusión de suero salino al 0.9% a 120 cc/hr.
  4. Bolo de suero salino al 0.9% 1 lt en 1 hora, hasta que recupere presión arterial.
  5. Ninguna de las anteriores.

Respuesta correcta:

(2) Bolos de Suero salino hipertónico al 3%

Independiente de la causa de su hiponatremia, este paciente se presenta con una hiponatremia severa sintomática, con síntomas neurológicos. En estos casos, la posibilidad de que el estado de conciencia empeore y llegue al coma o de que el paciente convulsione, es muy alto, por lo que la indicación es aumentar la natremia en 4-6 meq en 1-2 horas. Este es el objetivo de la administración de bolos de suero hipertónico, los que se pueden repetir hasta 3 veces de ser necesarios; esto va a depender de la clínica, es decir, si el paciente logra mejorar su estado de conciencia. Por otra parte, el uso de bolos hace más fácil de controlar un ascenso descontrolado de la natremia, que puede ser más deletéreo. Según la mayoría de los estudios, el riesgo de desmielinización osmótica es mayor en pacientes con hiponatremia severa (<110), pacientes desnutridos, alcohólicos y en quienes se presentan con hiponatremia hipovolémicas, ya que la infusión continua de solución salina al 0.9% es más difícil de monitorizar. Se sabe también, que, el hecho de sobrepasar los 10 meq/dia de corrección influye más en el riesgo de desmielinización en comparación con ascensos rápidos al inicio del tratamiento.

La infusión de suero hipertónico al 3% o de suero salino al 0.9% tienen un alto riesgo de sobrepasar la tasa de corrección, ya que la causa más probable de la hiponatremia de este paciente es la Insuficiencia suprarrenal, que genera hiponatremia por 2 motivos: la ausencia de aldosterona y el estímulo hipovolémico de la ADH. Ambas infusiones van a frenar total o parcialmente el estímulo de ADH, lo que generará un brusco ascenso de la natremia.

Algo similar podría suceder con el suero salino al 0.9% en bolo, ya que podría frenar bruscamente la ADH, generando aquaresis y aumentando progresivamente la natremia. Si bien el paciente está hipotenso, no tiene otros signos clínicos ni de laboratorio de hipoperfusión. Sin embargo, lo más probable es que 1 litro de solución no sea suficiente para compensar la volemia, con lo que se mantendría el estímulo de ADH y el paciente se mantendría con una orina concentrada con osmolaridad de 584. Dado que la solución salina al 0.9% tiene una osmolaridad de 304 mOsm/lt, el paciente eliminará esta carga de sodio en 520 cc de orina, lo que nos deja una ganancia de agua libre de 480 cc. Esto empeorará la hiponatremia y en este contexto, puede llevar a nuestro paciente al coma.

Referencias

  1. Sterns RH, Hix JK, Silver S. Treatment of hyponatremia. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2010 Sep;19(5):493-8. doi: 10.1097/MNH.0b013e32833bfa64. Vaidya C, Ho W, Freda BJ. Management of hyponatremia: providing treatment and avoiding harm. Cleve Clin J Med. 2010 Oct;77(10):715-26. doi: 10.3949/ccjm.77a.08051.