Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis

Fecha de publicación: 28 de abril, 2018

Tipo de artículo: Revisión sistemática

Lugar de publicación: The Lancet

DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30479-3

Enlace:https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)30479-3/fulltext

Razón de Selección: La oxigenoterapia es un tratamiento frecuente en pacientes hospitalizados, principalmente por hipoxemia. Existe evidencia creciente que la hiperoxemia puede generar resultados adversos en pacientes hospitalizados con diversas patologías tales como IAM, ACV, TEC y en pacientes críticos. Sin embargo, es frecuente ver pacientes que presentan hiperoxemia en controles gasométricos o que han corregido su hipoxemia y permanecen con oxigenoterapia.

Contenido:

Revisión sistemática (RS) de ensayos clínicos randomizados (RCT) que compararon el uso de oxigenoterapia con estrategia liberal versus una estrategia conservadora en pacientes adultos (≥18 años) con alguna enfermedad aguda. El grupo terapéutico con objetivo de oxigenación más elevado fue considerado como estrategia liberal y el grupo con objetivo de oxigenación más bajo (incluyendo FiO2 ambiental) fue considerado como estrategia conservadora. Los métodos de medición de oxigenación incluían FiO2, PaO2 y/o saturación de O2 en gases o por saturometría periférica. Enfermedad aguda se definió como cualquier patología que condicionara ingreso hospitalario no electivo más el potencial de ser expuesto a oxigenoterapia. Los outcomes de interés para esta RS fueron mortalidad (intrahospitalaria, a los 30 días y al mayor tiempo de seguimiento reportado) y morbilidad (discapacidad acorde a escala de Rankin modificada, riesgo de neumonía nosocomial, riesgo de cualquier infección asociada a atención de salud y tiempo de estadía).

La estrategia de búsqueda incluyó múltiples bases de datos (Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, Embase, etc.) desde su concepción hasta el 25 de octubre de 2017, sin restricciones de idioma. 2 revisores de forma independiente y en duplicado completaron el screening de títulos y abstracts para su inclusión. Se seleccionaron 67 estudios para revisión full-text, excluyendo 41 por no cumplir con los criterios de inclusión, obteniendo finalmente 26 estudios para análisis.

Breve Resultado:

Los 26 estudios incluyeron 16.037 pacientes con patologías diversas como trauma, sepsis, accidente cerebrovascular, IAM, cirugía de emergencia y pacientes críticos.

Oxigenoterapia liberal presentó una mediana de FiO2 de 0.52 (rango 0.28-1.0; IQR 0.39-0.85) comparado a oxigenoterapia conservadora que tuvo una mediana de 0.21 (rango 0.21-0.5; IQR 0.21-0.25).

Mortalidad se analizó con datos de 23 estudios (n= 15.754).

  • Mortalidad intrahospitalaria se vio aumentada en grupo de estrategia liberal comparado a estrategia conservadora con RR 1.21 [IC 95% 1.03-1.43, p=0.02, I2=0]
  • Mortalidad a 30 días se vio aumentada en grupo de estrategia liberal comparado a estrategia conservadora con RR 1.14 [IC 95% 1.01-1.28, p=0.033, I2 =0]
  • Mortalidad en el seguimiento a largo plazo (mediana 3 meses) se vio aumentada en grupo de estrategia liberal comparado a estrategia conservadora con RR 1.1 [IC 95% 1.0-1.2, p=0.044, I2 =0]

Meta-regresión reveló que a medida que aumentaba la saturación periférica de oxígeno (SpO2) el riesgo relativo de mortalidad intrahospitalaria aumentaba en el grupo de estrategia liberal de oxigenoterapia comparado a estrategia conservadora, pendiente regresión 1.25 [IC 95% 1.0-1.57, p=0.008]

Análisis de subgrupos no revelaron interacciones significativas entre lugar de hospitalización (UCI vs no UCI), riesgo de sesgo, vías de administración de oxigenoterapia (ventilación mecánica invasiva vs no invasiva) o duración de oxigenoterapia.

Utilizando la proporción colectiva de individuos (“pooled proportion”) que presentaron un evento en los estudios incluidos como el estimador de riesgo basal, la estrategia liberal de oxigenoterapia presentó un aumento de riesgo de mortalidad absoluto intrahospitalario de 1.1% (IC 95% 0.2-2.2), a 30 días de 1.4% (IC 95% 0.1-2.7) y 1.2% en el seguimiento a largo plazo (IC 95% 0.2-2.4).

En cuanto a los outcomes de morbilidad como discapacidad, riesgo de neumonía nosocomial, riesgo de cualquier infección asociada a atención de salud y tiempo de estadía, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de oxigenoterapia liberal vs conservador.

Áreas por aclarar:

  • Fisiopatología de aumento mortalidad por hiperoxemia. Se ha postulado aumento de estrés oxidativo, inflamación y vasoconstricción, pero no existe claridad respecto a mecanismos de daño.
  • Definir niveles de oxigenación seguros. Autores proponen evitar SpO2 mayor a 94-96% en relación con SpO2 vistas en estudios de esta RS, pero falta evidencia que avale niveles seguros de oxigenación en pacientes hospitalizados.
  • Se desconoce si la hiperoxemia tiene similar impacto en pacientes hospitalizados por patologías no agudas, tales como cirugía programadas.

Impacto en conductas:

  • Reducir objetivos de oxigenación (SpO2 o PaO2) en pacientes hospitalizados para evitar hiperoxemia, especialmente en caso de patologías agudas.

Dr. Eduardo Abbott Cáceres