When are Oral Antibiotics a Safe and Effective Choice for Bacterial Bloodstream Infections? An Evidence-Based Narrative Review.

Fecha publicación: 27 de Febrero 2018

Tipo de artículo: Revisión Narrativa

Lugar de publicación: Journal of Hospital Medicine

DOI: 10.12788/jhm.2949

Enlacehttps://www.journalofhospitalmedicine.com/jhospmed/article/158901/hospital-medicine/when-are-oral-antibiotics-safe-and-effective-choice 

Razón de selección:

Las infecciones bacterianas del torrente sanguíneo son una causa frecuente  de morbilidad y mortalidad. De forma tradicional, se ha favorecido el uso de antibióticos endovenosos para su tratamiento. Sin embargo, es incierto si estos son esenciales para todo el curso de tratamiento, particularmente en casos no complicados. Aquellos pacientes que se estabilizan después de un curso inicial de antibióticos endovenosos, podrían ser candidatos a completar tratamiento vía oral.

Contenido:

El artículo intentar responder si  los antibióticos orales son una opción segura y eficaz en el tratamiento de infecciones del torrente sanguíneo.

Breve desarrollo de la metodología:

No existe evidencia suficiente para desarrollar una revisión sistemática.  Así, los autores citan artículos y recomendaciones basadas en su experiencia (revisión narrativa).

Breve Resultado:

Para considerar el traslape de antibióticos endovenosos a vía oral debemos considerar los siguientes factores o check list (Tabla 3):

  1. Control del foco infeccioso: Si no se logra un adecuado control del foco, el tratamiento antibiótico (cualquiera sea su vía) tiene mayor riesgo de fracaso, esto ocurre por ejemplo en caso de abscesos que requieren drenaje o catéteres centrales que deben ser removidos. También es importante considerar la penetrancia del antibiótico a distintos tejidos (Tabla 1).
  2. Factores del patógeno y del antimicrobiano: Es fundamental contar con cultivo y antibiograma, siendo el patógeno susceptible a un antibiótico oral con alta biodisponibilidad y que alcance buena concentración plasmática y en el tejido infectado. El antibiótico no debe ser susceptible de generar resistencia intra tratamiento, por ejemplo, pese a que S. Aureus es generalmente susceptible a Rifampicina, tiene alto riesgo de desarrollar resistencia por lo que no se recomienda como monoterapia. 
  3. Factores asociados al paciente: El paciente no debe tener alergias o intolerancia al antibiótico escogido, tener vía oral o enteral disponible e historia de buena adherencia. Por último, considerar fármacos concomitantes que puedan tener interacciones significativas.

Evidencia disponible:

  • Enterobacterias: El tratamiento oral de bacteriemias por enterobacterias de foco urinario si ha sido estudiado. Un estudio de 141 pacientes con Pielonefritis severa (38% con bacteriemia) compare Ciprofloxacino oral vs endovenoso. No hubo diferencias en la tasa fracaso a tratamiento. Una revisión Cochrane también sugiere que el tratamiento oral no es inferior al endovenoso en casos de Pielonefritis severa (porcentaje de bacteriemia no reportado en este caso).
  • Pseudomona Aeruginosa: Alta tasa de resistencia por lo que el rol de tratamiento oral es escaso. Información mínima además en casos de bacteriemia. Preferir enfrentamiento conservador (endovenoso).
  • Streptococo Pneumoniae: En el caso de neumonías bacteriémicas estudios demuestran seguridad al realizar cambio a terapia oral precoz (dentro de los 3 primeros días) para completar 7 días de tratamiento total. En bacteriemias de otro origen, se debería tener conducta más conservadora.
  • En el caso de Streptococo Grupos A y B, existen agentes con excelente biodisponibilidad (Levofloxacino, Linezolid) pero que no han sido comparados con terapia endovenosa en pacientes bacterémicos.
  • Stafilococo Aureus: estudios con Trimetroprim-Sulfametoxazol oral mostraron peores resultados que Vancomicina endovenosa. Varios estudios han comparado Linezolid oral versus Vancomicina endovenosa para pacientes con Bacteriemia por S. Aureus demostrando tasas de curación similares. Sin embargo, su uso prolongado suele estar limitado por toxicidad hematológica, neuropatía óptica o periférica y sd serotoninérgico. Si bien no es recomendado como tratamiento de primera línea, puede ser una alternativa en casos seleccionados. Es importante recordar que se recomiendan 14 días de tratamiento mínimo y descartar siempre endocarditis.
  • Enterococos: Ampicilina endovenosa es el tratamiento de elección en casos susceptibles. Ampicilina oral tiene mala biodisponibilidad (50%) y no existen datos en casos de bacteriemia. Amoxicilina tiene eficacia comparable y mejor biodisponibilidad oral (85%) por lo que altas dosis vía oral pueden ser consideradas una opción pese a que existen pocos datos que lo soporten. En cepas recientes, se podría considerar el uso de Linezolid oral.
  • Anaerobios: Descartar siempre infección por bacilos gram (-) de forma concomitante. Metronidazol mantiene excelente cobertura y presenta buena biodisponibilidad oral por sobre Clindamicina y Moxifloxacino, cuya tasa de resistencia a bacteroides va en franco aumento. Considerando la naturaleza polimicrobiana de las infecciones anaerobias, siempre es importante controlar el foco infeccioso y descartar infección concomitante por Bacilos Gram Negativos antes de utilizar Metronidazol como monoterapia. Amoxicilina-Ac. Clavulánico tiene buena cobertura pero biodisponibilidad limitada (50%) por lo que no sería una buena alternativa en casos de bacteriemia. La tasa de resistencia de Bacteroides a Moxifloxacino puede llegar al 50% por lo que su uso puede resultar riesgoso pese a su buena biodisponibilidad oral.  

Potencialidad para el cambio de conducta.

En algunos casos, el uso de antibioterapia oral en infecciones del torrente sanguíneo parece ser seguro. El tratamiento oral disminuiría la estadía hospitalaria y los gastos asociados a ésta.

Limitaciones del estudio

Principal limitación es la falta de ensayos clínicos randomizados para una importante cantidad de recomendaciones.

No se entregan recomendaciones sobre el rol de los hemocultivos, biomarcadores o parámetros clínicos en la decisión de cambio a antibioterapia oral.

A pesar de poder establecer ciertos criterios para el traslape de antibiótico, el criterio médico siempre deberá prevalecer a la hora de la toma de éstas decisiones clínicas.

Dr. Fernando Román O.