CASO CLÍNICO FEBRERO 18′

Anamnesis Remota:

Antecedentes Mórbidos: Amiloidosis cutánea con tinción rojo congo positivo (+) en muestra de región escapular de lesiones habonosas.

Antecedentes Quirúrgicos: (-)

Medicamentos: Omeprazol 20 mg al día, Paracetamol 1 gr cada 8 horas Alergias: (-)

Hábitos: TBQ (-), OH (-), drogas (-) Hospitalizaciones recientes: (-)

Antecedentes Familiares: (+) Papa cáncer mieloma múltiple, Mamá cáncer de mama, hermano cáncer testicular.

Anamnesis Próxima:

Paciente de 60 años con antecedentes descritos,  asintomática hasta 3 meses antes del ingreso hospitalario en que inicia cuadro de aumento de perímetro abdominal asociado a disconfort.  Se realizó estudio de forma ambulatoria, destacando ascitis con signos de carcinomatosis peritoneal al TAC de abdomen  y pelvis, sin primario evidente en dicho examen. En este contexto se realiza endoscopía digestiva alta, colonoscopía y ecografía transvaginal que no mostraron lesiones neoplásicas. La última semana previa al ingreso cursa con un aumento importante de la ascitis y aparece disnea, sin angor, ortopnea, disnea paroxística nocturna ni edema de extremidades inferiores. Paciente refiere desconocer compromiso sistémico por amiloidosis (Tiene ecocardiograma sin alteraciones), y no tiene  síntomas neuropáticos, fiebre ni molestias urinarias. Por la sintomatología descrita consulta al servicio de urgencias de nuestro centro.

Ingresa en regulares condiciones generales, PA 112/76, FC 127 lpm, Sat 98% ambiental. Al examen físico se consigna matidez desplazable y enflaquecida, sin estigmas de daño hepático crónico. Resto del examen físico sin hallazgos. Se decide hospitalizar para estudio de ascitis en contexto de sospecha de carcinomatosis peritoneal encontrada en imágenes, sin primario conocido. Trae de exámenes recientes un CA 125 de 158, CEA de 28 y un Ca 19-9 de 73.000 (elevados todos particularmente el Ca 19-9).

Exámenes de laboratorio:

Hb 13.7, GB 7400, Plaquetas 396.000, hematocrito 41.8%, VCM 77, Leucocitos 7400. PCR 6.1 (Corte 0.5), Crea 1.02, BUN 14, Na 139, K 4.4, Cl 97, Alb 2.9, Proteínas 5.6, BiliT 0.5, SGOT 18, SGPT 16, GGT 45, FA 119, INR 1.4, Bili 0.3, lipasa 45, Calcio 10.0, Fosforo 3.9, LDH 205, glicemia 112.

Exámenes imagenológicos rescatados del extrasistema:

TAC de tórax: atelectasias lóbulos inferiores, leve cardiomegalia, hernia hiatal gástrica por deslizamiento, ascitis. Pequeñas lesiones escleroticas en apófisis espinosas de T12 y cuerpo escapular inespecíficas.

Ecografía abdominal: signos de hepatopatía crónica, ascitis (++)

RNM de abdomen: hepatomegalia leve, ascitis ++, se sugiere descartar neoplasia ovárica. Sin signos de daño hepático crónico.

TAC AP: ascitis con signos de carcinomatosis peritoneal, lesión centrada en cuello uterino de aspecto sospechoso, lesiones óseas indeterminadas, diverticulosis.

Colonoscopía: 2 polipos, diverticulosis, hemorroides. (histología adenoma tubular con displasia moderada).

EDA: Hernia hiatal, gastropatía erosiva, test ureasa (-)

ECO TV: sin hallazgos patológicos.

Paracentesis diagnóstica sin incidentes que da salida a un líquido claro con proteínas 3.2 gr/dL albúmina de 1.8 gr/dL, gradiente de albúmina sérica-líquido de 1.1,  LDH 207, glucosa 39, gram sin bacterias, ADA bajo (5 U/L), 268 células, 15% segmentadas, 4% linfocitos y 81% monocitos-macrófagos.

Evaluada por equipo de Ginecología oncológica con imágenes y examen físico, descartando que  carcinomatosis fuera de origen ginecológico. Evaluada por equipo de Cirugía digestiva, se realiza laparoscopía que evidencia presencia de microvesículas en peritoneo que se biopsian sin incidentes.

Respecto a la amiloidosis cutánea en espalda se rescata informe de biopsia extrasistema concordante. Se realiza EFP, Inmunofijación y relación de cadenas livianas que descartan clonalidad hematológica. .

Paciente se va de alta en buenas condiciones generales pero reingresa a los pocos días por cuadro de distensión abdominal, náuseas y vómitos. Dado ascitis tensa se realiza nueva paracentesis diagnóstica y evacuadora drenando 5 litros sin incidentes. En esta oportunidad el líquido tenía 1,2 gr/dL de proteínas, 1 gr/dL de albúmina, con una gradiente de albúmina sérica-líquido de 2.2. Se rescata informe de biopsia que muestra un adenocarcinoma  metastásico que marca intensamente para Ca 19-9 sugiriendo un origen pancreato-biliar. En una tercera paracentesis evacuadora la gradiente fue de 3.2. Se inicia quimioterapia con gemcitabina cisplatino