TOP 10 Artículos 2017 en Hematología Hospitalaria

Aquí encontrarás los 10 artículos más importantes del 2017 sobre hematología hospitalaria con nuestros comentarios.


1. Risk of arterial hromboembolism in patients with cancer

Navi BB et al. 
J Am Coll Cardiol 2017 Aug 22; 70:96

  • Tipo: Estudio retrospectivo observacional.
  • Metodología: se revisó la base de datos SEER (vinculada a Medicare, USA) en búsqueda de pacientes con diagnóstico reciente de los siguientes canceres: mama, próstata, pulmón, colorectal, vejiga, páncreas, gástrico y linfoma no Hodking entre los años 2002 y 2012. Se identificaron casi 280.000 casos que fueron pareados individualmente con controles sin cáncer por edad, género, raza y comorbilidades. El seguimiento fue hasta por 5 años. El outcome primario fue la incidencia acumulada de eventos tromboembólicos arteriales (outcome compuesto de IAM o ACV).
  • Resultados: El outcome compuesto de IAM o ACV fue significativamente más alto en pacientes con cáncer (4.7% vs 2.2%). Para ACV fue 3% vs 1.6% y para IAM fue 2% vs 0.7%. La incidencia varió según el tipo de cáncer, siendo mayor en pacientes con enfermedad más avanzada (“masa tumoral dependiente”).
  • Conclusiones: el cáncer es factor de riesgo no solo para tromboembolismo venosos sino también para eventos arteriales. Este riesgo es mayor en enfermedad más avanzada (mayor masa tumoral), lo que sugiere un mecanismo fisiopatológico “dosis-dependiente” que refuerza la relación de causalidad.

2. Effect of a near-universal hospitalization-based prophylaxis regimen on annual number of venous thromboembolism events in the US

Heit JA et al. 
Blood 2017 Jul 13; 130:109.

Tipo: Cohorte prospectiva.

  • Metodología: Cohorte de pacientes hospitalizados en la Clínica Mayo (Minnesota) entre los años 2005 y 2010. El 66% de los pacientes recibió tromboprofilaxis farmacológica y el 21% mecánica.
  • Resultados: El uso de tromboprofilaxis aumento de un 40% hasta un 90% entre el año 2005 y el año 2010. La incidencia anual de eventos tromboembólicos venosos (ajustada por edad y sexo) osciló entre 250 y 300 por 10.000 pacientes-año sin disminuir en forma significativa durante los 6 años que duró el estudio, esto a pesar del sostenido aumento en el uso de tromboprofilaxis. La estadía promedio de los pacientes fue de 3 días y la mayoría solo recibió tromboprofilaxis durante su estadía hospitalaria. No obstante, la mayoría de los eventos tromboembólicos (75%) ocurrieron en los primeros 3 meses post alta.
  • ​​Conclusiones: Llama la atención que a pesar de un aumentado en el uso de tromboprofilaxis, no haya disminuido la incidencia de enfermedad tromboembólica venosa en pacientes recientemente hospitalizados. Considerando que la mayoría de los eventos tromboembólicos ocurrieron luego del alta, se puede suponer que el período de tromboprofilaxis está siendo muy breve (estadías hospitalarias cada vez más cortas) y que algunos pacientes podrían beneficiarse de un período de tromboprofilaxis luego del alta. Los estudios previos que mostraron beneficio clínico de la tromboprofilaxis, utilizaban distintos tipos de heparina por un promedio de 7 a 10 días, administrándola en algunos casos después del alta.

3.Direct oral anticoagulants for treatment of HIT: Update of Hamilton experience and literature review

Warkentin TE et al. 
Blood 2017 Jun 23; blood-2017-04-778993; [e-pub].

  • Tipo: estudio retrospectivo observacional.
  • Metodología: Investigadores de McMaster evaluaron un total de 80 pacientes con HIT tratados con Nuevos Anticoagulantes Orales (NACO). El 67% recibió Rivaroxaban, el 17% Apixaban y el 16% Dabigatran.
  • Resultados: De los pacientes que usaron Rivaroxaban, sólo 1 cursó con progresión del cuadro trombótico. Ninguno tuvo complicaciones hemorrágicas. De los pacientes que usaron Apixaban o Dabigatran, sólo 1 cursó con progresión del cuadro trombótico. Ninguno tuvo complicaciones hemorrágicas.
  • Conclusiones: Los resultados son comparables en cantidad y calidad a los obtenidos en estudios previos que utilizaron Fondaparinux en pacientes con HIT y sugieren que el uso de NACO en HIT es efectivo y seguro. Esto puede constituir una alternativa de manejo en nuestro medio dado el difícil acceso a anticoagulantes recomendados como Argatroban, Lepirudina o Fondaparinux

4. Presenting ADAMTS13 antibody and antigen levels predict prognosis in immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura

Alwan F et al. 
Blood 2017 Jun 2; [e-pub].

  • Tipo: Estudio prospectivo observacional.
  • Metodología: Durante un período de 7 años se identificaron 292 pacientes con diagnóstico de PTT en UK. El objetivo fue identificar factores pronósticos. La mortalidad global fue de 10.3%, el tiempo promedio desde la presentación hasta la muerte fue de 4 días.
  • Resultados: En el grupo de pacientes que murió, el nivel de anticuerpos contra ADAMTS13 fue significativamente mayor que en el grupo de pacientes que sobrevivió (66% vs 39%). La mortalidad aumentó a mayores niveles de anticuerpos anti-ADAMTS13 y a menores niveles del antígeno ADAMTS13. La elevación de troponinas sobre el valor normal se asoció a mayor mortalidad (12.1% vs 2.0%). Un Glasgow Coma Scale (GCS) ≤ 14 también se asoció a mayor mortalidad vs un GCS = 15 (20% vs 2.2%). Hubo correlación entre estas variables; los pacientes con niveles más elevados de anticuerpos anti-ADAMTS13 tuvieron troponinas más elevadas, GSC más bajo y requirieron un mayor número de plasmaféresis para normalizar el recuento plaquetario.
  • Conclusiones: Los principales factores de mal pronóstico en PTT son el compromiso de conciencia, la elevación de troponinas, el nivel de los anticuerpos anti-ADAMTS13 y la magnitud del déficit de ADAMTS13. Estas variables tienden a asociarse y cuando se presentan en conjunto reflejan un curso más grave de la enfermedad.

5. Effects of anticoagulants in patients with cirrhosis and portal vein thrombosis: A systematic review and meta-analysis

Loffredo L et al. 
Gastroenterology 2017 May 4; [e-pub].

  • Tipo: Revisión sistemática.
  • Metodología: Incluyó en total 8 estudios, 5 retrospectivos, 2 prospectivos y 1 randomizado controlado. En total se incluyeron 353 pacientes con cirrosis y trombosis portal no asociada a cáncer que fueron tratados con HPBM, warfarina o que no fueron anticoagulados.
  • Resultados: Cualquier recanalización portal (parcial o completa) ocurrió con mayor frecuencia en el grupo que fue anticoagulado vs el no anticoagulado (71% vs 42%). La recanalización completa también fue más frecuente en el grupo anticoagulado (53% vs 33%). La progresión de la trombosis portal fue menos frecuente en el grupo anticoagulado (9% vs 33%). La incidencia de cualquier tipo de sangrado fue igual en ambos grupos (11%). La incidencia de hemorragia variceal fue significativamente menor en el grupo de pacientes anticoagulados (2% vs 12%).
  • Conclusiones: El tratamiento anticoagulante con HBPM y/o Warfarina parece ser efectivo en lograr la recanalización portal parcial o completa y en detener la progresión del cuadro trombótico. Este tratamiento es seguro y se asocia a disminución en la incidencia de hemorragias variceales (probablemente por disminución de la hipertensión portal). Si bien el estudio es interesante por las numerosas dudas que genera manejar a este tipo de pacientes, la calidad metodológica de los estudios primarios incluidos es baja, no habiendo reporte en muchos casos del INR basal. Además, el número de pacientes y complicaciones fue muy reducido para poder obtener conclusiones sólidas.

6. A novel clinical index for the assessment of RVD in acute pulmonary embolism: Blood pressure index.

Ates H et al. 
Am J Emerg Med 2017 Apr 13; [e-pub] .

  • Tipo: Estudio retrospectivo observacional.
  • Metodología: Se incluyeron 539 pacientes con diagnóstico de TEP agudo provenientes de 1 solo hospital. De estos, un 74% tuvo disfunción del ventrículo derecho (definida como un TAPSE ≤17mm en el ecocardiograma). En el grupo con disfunción del ventrículo derecho la mortalidad a los 30 días fue de 9.4% vs 1.4% en los que no la tuvieron. Se estableció un nuevo índice llamado Blood Pressure Index (BPI = PAS / PAD) y se evaluó su asociación con la disfunción ventricular derecha y mortalidad a 30 días.
  • Resultados: Un índice BPI menor a 1.7 tuvo un VPP de 100% un VPN de 43% para disfunción ventricular derecha. UN BPI menor a 1.4 tuvo un VPP de 98.5% para mortalidad.
  • Conclusiones: Un BPI menor a 1.7 es un fuerte indicador de disfunción ventricular derecha definida como un TAPSE ≤17mm en el ecocardiograma. Sabemos que la disfunción ventricular derecha es un factor de riesgo de mortalidad asociada a TEP. Un BPI marcadamente bajo (menor a 1.4) probablemente refleja la presencia de colapso circulatorio y se asocia a una elevada mortalidad. Este índice constituye una herramienta extremadamente simple de utilizar, no requiriendo de estudios adicionales. Por ende, pudiese transformarse en un test de screening para evaluar la realización de mayores estudios. Sin embargo, estos resultados deben ser considerados con precaución ya que la naturaleza de los datos es retrospectiva y este índice no ha sido validado prospectivamente.

7. Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous Thromboembolism.

Weits JI et al. 
N Engl J Med 2017; 376:1211-1222. March, 2017.

  • ​​Tipo: Estudio randomizado controlado doble ciego.
  • Metodología: 3396 pacientes con tromboembolismo venoso que completaron 6-12 meses de tratamiento anticoagulante luego de un evento tromboembólico provocado o no provocado, fueron randomizados a uno de los siguientes 3 grupos: Rivaroxaban 20 mg (N= 1107), Rivaroxaban 10 mg (N= 1127) o Aspirina 100 mg (N= 1131). El análisis fue según intención de tratar y el seguimiento duró 1 año. El outcome primario fue la recurrencia de un evento tromboembólico venoso. El outcome de seguridad fue la presencia de cualquier hemorragia, hemorragia fatal, hemorragia mayor, intracraneal o digestiva.
  • Resultados: El outcome primario ocurrió en el 4.4% de los pacientes randomizados a Aspirina vs 1.5% de los pacientes en el grupo Rivaroxaban 20 mg y 1.2% de los pacientes en el grupo Rivaroxaban 10 mg. Esta diferencia se mantuvo al analizar los subgrupos de eventos provocados vs no provocados aunque la reducción de eventos en términos absolutos, fue mayor en el grupo no provocado. Otro resultado relevante fue el outcome compuesto de IAM, ACV o embolía arterial sistémica que también fue significativamente menor en ambos grupos que recibieron Rivaroxaban vs el grupo que recibió Aspirina (1.6% y 1.7% vs  5.0%) Con respecto a los outcomes de seguridad, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los 3 grupos.
  • Conclusiones: Luego de una fase inicial, mantener la anticoagulación con Rivaroxaban (incluso a dosis más bajas) en comparación con el uso de Aspirina se asocia a menor recurrencia de tromboembolismo venoso y arterial sin aumentar significativamente el riesgo de sangrado. Este estudio, sumado a los hallazgos del AMPLIFY-EXT (estudio similar con Apixaban) demuestran una vez más la utilidad de extender el tratamiento anticoagulante, principalmente en el grupo de pacientes con eventos no provocados. Sugiere también su utilidad en un subgrupo de pacientes con eventos provocados pero que pudiesen tener un mayor riesgo de recurrencia (presencia de otros factores de riesgo cardiovascular) y bajo riesgo hemorragíparo. El uso de dosis menores pudiese abaratar costos y facilitar su uso en pacientes de mayor riesgo hemorragíparo, sin sacrificar su efectividad.

8. Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous Thromboembolism.

Bendapudi PK et al. 
Lancet Haematol. 2017 Apr;4(4):e157-e164.

  • Tipo: Cohorte prospectiva
  • Metodología: Cohorte conformada por los pacientes que ingresaron a 3 hospitales en Boston y que forman parte del registro de microangiopatías trombóticas de la Universidad de Harvard para la fase de derivación y validación interna. Validación externa en otra cohorte del Hospital de la Universidad de Alabama en Birminhgam. La primera cohorte fue utilizada para la fase de derivación y luego la validación interna. Se incluyeron 214 pacientes adultos con sospecha de PTT. Mediante regresión logística identificaron 7 variables asociadas a deficiencia severa de ADAMTS13 (actividad ≤ 10%). Se construyó una regla de predicción clínica compuesta de las 7 variables identificados (Plaquetas < 30.000, hemólisis, ausencia de cáncer activo, sin historia de trasplante, VCM <90, INR <1.5, Creatinina <2.0). La cohorte de validación externa consistió en 152 adultos con sospecha de PTT que ingresaron al hospital de la Universidad de Alabama en Birmingham.
  • Resultados: En los pacientes con PTT el promedio de score PLASMIC fue de 7 (IC 6 a 7), significativamente mayor que el de los pacientes que tuvieron otra microangiopatía trombótica. Otro dato interesante es que los pacientes con score PLASMIC más alto tuvieron una sobrevida a 90 días significativamente mayor. Entre los que tuvieron score de 6 ó 7, el 82% sobrevivió a los 90 días versus los que tuvieron un score de 0 a 4 con sobrevida de 54% a 3 meses. En la cohorte de validación interna, el AUC de la curva ROC fue 0.95 (IC 0.91-0.98). Ninguno de los 89 pacientes con score entre 0 y 4 tuvo deficiencia de ADAMTS13 ≤ 10%, mientras que un 62% de los pacientes que tuvieron score de 6 ó 7 tuvieron una deficiencia severa. En la cohorte de validación externa un 82% de los pacientes con score de 6 ó 7 tuvieron deficiencia severa de ADAMTS13 comparado con solo 4% de los pacientes con score entre 0 y 4. El AUC resultante para esta curva ROC fue de 0.91 (IC 0.85-0.95). Combinando los resultados de ambas cohortes se definieron 3 categorías de riesgo según el puntaje en el score de PLASMIC:
    • 0 a 4 puntos: 0 a 4% de riesgo de tener ADAMTS13 ≤ 10%. RIESGO BAJO
    • 5 puntos: 5 a 24% de riesgo de tener ADAMTS13 ≤ 10%. RIESGO INTERMEDIO
    • 6 a 7 puntos: 62 a 82% de riesgo de tener ADAMTS13 ≤ 10%. RIESGO ALTO
  • Conclusiones: El score PLASMIC utiliza variables sencillas y de bajo costo y permite predecir en forma adecuada un déficit severo de ADAMTS13 en pacientes con cuadro clínico de microangiopatía trombótica. Un score mayor o igual a 6 podría ser usado para iniciar precozmente plasmaféresis a la espera del resultado de los niveles de ADAMTS13. Los pacientes con un score PLASMIC elevado tuvieron menor mortalidad a tres meses, probablemente por la mayor mortalidad de otras microangiopatías trombóticas, reforzando la capacidad del score para distinguir PTT adquirido idiopático de otros cuadros.

9. Screening for Occult Cancer in Patients With Unprovoked Venous Thromboembolism: A Systematic Review and Meta-analysis of Individual Patient Data.

Van Es N, et al.
Ann Intern Med. 2017 Aug 22. doi: 10.7326/M17-0868.

  • Tipo: Revisión sistemática de estudios prospectivos que actualiza RS previa publicada el año 2008 en la misma revista
  • Metodología: Se buscó en 3 bases de datos (MEDLINE, EMBASE y Cochrane Central) desde el 1º de Noviembre del 2007 al 19 de Enero del 2016, sin restricción de idioma. Se realizó revisión manual de las referencias de todos los artículos elegibles y se revisaron abstracts de los congresos de la ISTH y ASH. Se incluyeron solo estudios prospectivos de pacientes adultos con un evento tromboembólico no provocado y un seguimiento mínimo de 12 meses. El outcome primario fue la prevalencia acumulada de cáncer previamente no diagnosticado hasta 12 meses después del evento trombótico inicial. Se consideró “screening limitado”: historia, examen fisico, laboratorio básico, radiografía de tórax y los test de screening apropiados a la edad y sexo del paciente. Las estrategias de “screening extensivo” fueron heterogéneas pero generalmente incluyeron TAC o ecografía del abdomen o PET-CT de cuerpo completo. Se incluyeron 10 estudios y se obtuvieron los datos individuales para el total de los 2371 pacientes. 7 de los 10 estudios enrolaron pacientes antes de cualquier estrategia de screening; 3 de éstos compararon la estrategia “limitada”  contra la “extensiva” mientras que los otros 4 evaluaron solo la estrategia “extensiva”. Los otros 3 estudios enrolaron pacientes después de resultados negativos en el screening “limitado”; 2 evaluaron la utilidad del PET-CT y 1 comparó la práctica clínica habitual con una estrategia de screening “extensiva”.
  • Resultados: En los 7 estudios que enrolaron pacientes antes del screening, se detectó cáncer en los primeros 12 meses en 101 de 2001 (prevalencia acumulada de 5.2%; IC 4.1% a 6.5%). Los cánceres más frecuentemente detectados fueron: colon (17%), pulmón (15%) y páncreas (11%). El cáncer se diagnosticó mayoritariamente al momento del screening inicial (71 de 2001 = 3.5%). Entre el screening inicial y los 12 meses se diagnosticaron 30 de 1930 pacientes (1.6%). Después de los 12 meses sólo se encontró cáncer en un 1% de los pacientes. En los 3 trabajos que compararon la estrategia “limitada” vs “extensiva”, la prevalencia a 12 meses de cáncer fue de 4.2% (IC 3 a 5.7%) vs 5.6% (IC 4.3 a 7.3%) respectivamente (OR ajustado de 1.4 (IC 0.89 a 2.1)), sin embargo, si se compara aplicar estas estrategias solo al momento del screening inicial, la prevalencia de cáncer en la estrategia “limitada” fue de 2.4% vs 4.5% con la estrategia “extensiva” (OR: 2 con IC 1.2 a 3.4). Se realizó análisis por subgrupos según la edad de los pacientes. En los pacientes menores de 40 años, la prevalencia de cáncer acumulada a 12 meses fue de 0.5% y en pacientes mayores de 80 años de 9.1%. La proporción de cánceres sólidos detectados en etapas precoces no fue significativamente distinta (p: 0.30) al utilizar una estrategia extensiva (8 de 17 casos) vs limitada (16 de 46 casos).
  • Conclusiones: A 12 meses de un evento tromboembólico no provocado se diagnostica cáncer en 1 de cada 20 pacientes. Aproximadamente 2/3 de estos fueron detectados con exámenes de screening; el 1/3 restante se hizo evidente durante el seguimiento. La probabilidad de un diagnóstico de cáncer se asoció fuertemente a la edad, siendo solo de 0.5% en menores de 40 años y llegando a 9.1% en mayores de 80 años. Una estrategia “extensiva” de screening permite aumentar al doble la detección de cáncer al momento del screening inicial pero sin lograr pesquisar una mayor proporción de cánceres en estadíos precoces (I o II). La prevalencia de cáncer a 12 meses de 5.2% es aproximadamente la mitad de la prevalencia reportada en la RS previa. La prevalencia después de los 12 meses de 1% es similar a la que vemos en la población general. La edad parece ser el principal factor de riesgo para encontrar cáncer en un paciente con enfermedad tromboembólica no provocada.

10. Impact of Thrombolytic Therapy on the Long-Term Outcome of Intermediate-Risk Pulmonary Embolism

Van Es N, et al.
J Am Coll Cardiol. 2017 Mar 28;69(12):1536-1544 .

  • Tipo: Randomizado.
  • Metodología: Protocolo de seguimiento de pacientes incluídos en estudio PEITHO (37.8 meses). Dicho estudio randomizó pacientes normotensos con Embolía Pulmonar y disfunción ventricular derecha en imagen más troponina elevada, a recibir trombolisis con Tenecteplasa vs placebo. Ambas ramas recibieron anticoagulación estándar. Se logró seguimiento de 709 pacientes de los 1006 que participaron en el estudio. No hubo diferencias significativas en las características basales de estos pacientes, salvo mayor peso y cantidad de eventos tromboembólicos previos en el grupo de pacientes no seguidos. Un subgrupo de 290 pacientes se sometió a ecocardiografía de control al final del seguimiento.
  • Resultados: No hubo diferencias estadísticamente significativas entre la rama de trombolisis vs placebo en mortalidad (20.3% vs 18%, p: 0.43), disnea persistente o limitación funcional (36 vs 30.1%, p: 0.23). Tampoco se encontraron diferencias en hipertensión pulmonar residual o disfunción del ventrículo derecho en el subgrupo de pacientes con ecocardiografía de control. La prevalencia de Hipertensión Pulmonar crónica de origen tromboembólico fue de 2.1 vs 3.2% (p: 0.79) en el grupo trombolisis vs placebo respectivamente.
  • Conclusiones: La trombolisis no produjo diferencias en mortalidad, capacidad funcional y desarrollo de hipertensión pulmonar en pacientes con Embolía Pulmonar y disfunción ventricular derecha. La incidencia de hipertensión pulmonar crónica después de un evento de Embolía Pulmonar es baja por lo que el número de pacientes incluídos en el seguimiento puede ser insuficiente para encontrar diferencias significativas si es que la hubiera.