The value of 18F-FDG-PET/CT in identifying the cause of fever of unknown origin (FUO) and inflammation of unknown origin (IUO): data from a prospective study

Fecha de publicación: 19 de septiembre, 2017

Lugar de publicación: Annals of the Rheumatic Diseases, BMJ

DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-211687

Enlace SIBUC (residentes PUC):

http://ard.bmj.com.ezproxy.puc.cl/content/annrheumdis/77/1/70.full.pdf

Tipo de artículo: estudio prospectivo de utilidad de test diagnóstico

Razón de Selección: 

La fiebre de origen desconocido es un problema frecuente en la práctica clínica y continúa siendo un desafío diagnóstico para el médico internista. En la actualidad el rol del PET-CT ha surgido como una alternativa en casos de FOD sin diagnóstico precisado con el estudio habitual, pero hay pocos estudios que hayan evaluado su verdadera utilidad. Este estudio analiza su valor diagnóstico al combinarlo con el estudio estándar

Contenido:

Razón que motivó la creación del artículo: Considerando el amplio diagnóstico diferencial que se enfrenta en un paciente con FUO (fever of unknown origin) e IUO (inflammation of unknown origin), asociado a un alto porcentaje de pacientes en que no se logra precisar la etiología (entre 30-50%), se plantea la utilidad del 18F-FDG-PET/CT como herramienta diagnóstica adicional al estudio habitual para mejorar dicho rendimiento.

Pregunta que intenta responder: ¿Cuál es el valor diagnóstico del 18F-FDG-PET/CT en el estudio etiológico de pacientes con FUO/IUO? ¿Existen parámetros clínicos que aumenten la probabilidad de un PET-CT diagnóstico?​

Breve desarrollo de la metodología:

  1. Estudio prospectivo que incluyó pacientes adultos con diagnóstico de FUO/IUO ingresados entre 2007 y 2015 en un centro de atención terciaria en Alemania, especializado en Inmunología y Enfermedades Infecciosas.
  2. Test diagnósticos empleados: PET-CT + Estudio diagnóstico estándar*
  3. Diagnóstico final: definido tras obtener los resultados del estudio estándar + PET-CT y posteriores procedimientos de confirmación (ej. histología).
  4. Utilidad del PET-CT según 4 categorías: Verdaderos positivos (VP) y negativos (VN), Falsos positivos (FP) y negativos (FN).
  5. Identificación de parámetros clínicos asociados a un PET-CT diagnóstico.

Breve resultado

  1. 240 pacientes incluidos: FUO 72 (30%), IUO 142 (59.2%), exFUO/IUO 26 (10.8%).
  2. Diagnóstico establecido en 190 pacientes (79.2%): 132 (69.5%) con enfermedades inflamatorias no infecciosas, 27 (14.2%) con infecciones, 20 (10.5%) con cáncer y 11 (5.6%) con otras enfermedades.
  3. Principales etiologías:
    1. FUO: Enfermedad de Still del adulto (15.3%)
    2. IUO: vasculitis de vaso grande (21.1%) y polimialgia reumática (18.3%).
    3. ExFUO/IUO: enfermedad relacionada a IgG4 (15.4%).
  4. En 136 pacientes (56.7% de todos los pacientes y 71.6% de los pacientes con diagnóstico precisado) el PET-CT fue positivo (VP) y útil en el diagnóstico. FP en 72 pacientes (30%), FN en 12 pacientes (5%) y VN en 20 pacientes (8.3%).
  5. PET-CT: VPP de 65.4%, VPN de 62.5% y precisión diagnóstica de 65%. Sensibilidad de 91.1%. Especificidad de 21.7%.
  6. Predictores clínicos de PET-CT diagnóstico: edad >50 años (p=0.019), PCR > 30 mg/L (p=0.002) y ausencia de fiebre (p=0.001).

Quejas metodológicas del artículo

  1. La distinción entre FUO e IUO no es habitual en la práctica médica general ni en guías clínicas relacionadas al tema. Los autores manifiestan que dicha diferencia en la forma de presentación clínica no tiene mayor relevancia debido a que las etiologías y el proceso diagnóstico son similares. Sin embargo, teniendo en cuenta que sólo un 30% de los pacientes incluidos en el estudio cumplen los criterios estrictos de FUO, la aplicabilidad de los resultados puede ser cuestionada.    
  2. Considerando la ausencia de un “gold standard” para comparar test diagnósticos en el estudio de FUO, el análisis del rendimiento del PET-CT en este estudio se realiza al combinarlo con una estrategia diagnóstica estándar.
  3. La estrategia estándar empleada en este estudio no incluye estudio TBC ni estudio viral (VIH, CMV, VEB, virus hepatotrópos), actualmente recomendado en nuestro medio. Tampoco menciona el estudio con ferritina desde el inicio.
  4. El estudio imagenólogico estándar aplicado fue radiografía de tórax, ecografía abdominal y ecocardiograma. No se considera el rol del TAC de tórax, abdomen y pelvis previo al PET-CT, y en qué medida podría contribuir al diagnóstico correcto evitando la necesidad de estudios posteriores.
  5. Baja especificidad del PET-CT reportada en este estudio comparada con estudios precedentes (1 prospectivo y otros retrospectivos) debido al alto número de FP. Los autores lo atribuyen a la definición estricta de FP empleada en este estudio (cualquier captación en áreas no fisiológicas).
  6. La sobrerepresentación de las etiologías inflamatorias no infecciosas en este estudio (69.5%) puede estar explicado por el sesgo del centro, pues constituye un lugar de derivación para este tipo de patologías.  

Potencialidad para cambiar conducta

  1. En la actualidad no hay guías clínicas avaladas por la evidencia y tampoco hay consenso en un algoritmo diagnóstico de aplicabilidad general considerando la prevalencia variable de etiologías según el área geográfica, la disponibilidad de recursos y la complejidad del centro.
  2. Los resultados de este estudio son aplicables a pacientes caucásicos en países desarrollados donde la prevalencia de etiologías del grupo inflamatorio no infeccioso son más prevalentes y la disponibilidad de recursos es mayor.
  3. En nuestro medio, el rol del PET-CT es menos claro considerando que constituye un test de alto costo y con disponibilidad restringida al sector privado de salud y algunos centros terciarios de salud pública. En ese sentido, se podrían considerar los predictores clínicos encontrados en este estudio para definir en cuáles pacientes usar PET-CT con una estrategia más costoefectiva.

Dra. Yesvana Sánchez