Acute pancreatitis: recent advances through randomised trials

Acute pancreatitis: recent advances through randomised trials

Fecha de publicación: 24 de agosto de 2017

Lugar de publicación: GUT, BMJ

DOI:10.1136/ gutjnl-2016-313595

http://gut.bmj.com.ezproxy.puc.cl/content/gutjnl/early/2017/08/24/gutjnl-2016-313595.full.pdf

Tipo de artículo: Revisión Narrativa

Razón de Selección: 

Enfermedad común para el médico internista desde sala básica hasta UCI. El artículo recopila la última evidencia disponible y la entrega en un formato ordenado y simple. Añade al final del artículo un cronograma por semanas indicando los problemas habituales que se presentan con sus posibles soluciones.

Razón de Selección: 

Enfermedad común para el médico internista desde sala básica hasta UCI. El artículo recopila la última evidencia disponible y la entrega en un formato ordenado y simple. Añade al final del artículo un cronograma por semanas indicando los problemas habituales que se presentan con sus posibles soluciones.

Contenido:

Artículo que desarrolla el manejo de los distintos problemas que surgen en el manejo de la pancreatitis aguda, como son: Diagnóstico, Manejo del dolor, Reanimación con fluidos, Uso de imágenes, Nutrición, Antibióticos, manejo quirúrgico, etc.

Toma como punto de inicio la evidencia recogida en las guías del 2012 de la Asociación Americana del Páncreas (APA) y de la Asociación Internacional de Pancreatología (IAP). Desde aquí intenta incluir la mejor evidencia disponible entre 2012 y febrero de 2017, principalmente aportada por RCT.

Impacto en conductas:

Si bien el artículo no introduce cambios sustanciales de conductas, si ratifica su apoyo a conductas que previamente se consideraban conflictivas.

1. Nutrición oral/enteral siempre que se pueda

2. No acelerar el inicio precoz de nutrición parenteral

3. Evitar el uso de antibióticos profilácticos en necrosis pancreática

Novedades:  

Volemización: La volemización generosa ha sido parte del manejo de las pancreatitis, sin embargo, los autores del artículo hacen énfasis también en no excederse, considerando como un parámetro de seguridad no descender el hematocrito bajo 35% (ni poco, ni mucho)

Coledocolitiasis: Es conocido el hecho que la colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) con papilotomía es un procedimiento costoso y con potenciales complicaciones. En este sentido el uso de endosonografía previo, pudiera reducir el número de CPRE en blanco y con esto, costos y riesgos. 

Es controversial el beneficio de una descompresión precoz de la vía biliar en pancreatitis grave sin colangitis. Un RCT (APEC-trial ISRCTN97372133 ) con fecha de término de 10/2017 intentará responder esta pregunta.

Necrosis infectada: la conducta quirúrgica ante una necrosis infectada no es de acuerdo común. Si bien las últimas recomendaciones han tendido al drenaje quirúrgico diferido (cuando la necrosis esté encapsulada o amurallada), otros autores plantean el beneficio de un drenaje precoz. Para esto está en desarrollo un RCT (POINTER-trial ISCRTN33682933), que terminará el reclutamiento de pacientes el 07/2018.

Colecistectomia en Pancreatitis idiopática: al término del artículo los autores presentan un RCT donde se observa una disminución de la recurrencia de pancreatitis de 30 a 10% luego de una colecistectomía en pancreatitis idiopática. Esto refleja el hecho que el barrio biliar o las microlitiasis no detectadas en estudios iniciales (incluso por medio de colangioRNM en algunos casos) puede ser responsable de gran parte las pancreatitis idiopáticas. Esto basado además en que el 59% de las vesículas analizadas presentaban barro biliar o litiasis. Es posible que la endosonografía (no realizada en este estudio) pueda ayudar a caracterizar mejor a este grupo de pacientes.

Ausencias

El SIRS con fiebre es una manifestación frecuente en pacientes con pancreatitis, lo que hace muchas veces difícil diferenciar entre fiebre inflamatoria y fiebre infecciosa (sobre todo en presencia de necrosis pancreática). El uso de marcadores inflamatorios, como procalcitonina o IL-6, para guiar el uso de antibióticos no se desarrolla en este artículo, siendo quizás uno de los «grandes ausentes».

Dr. Nicolás Triantafilo C.